... Fortsetzung von Kapitel 2
(Dr. Jacques Jenny, Zürich)
Ungefähr 30% bis höchstens 35% aller Cervikalen Intraepithelialen Neoplasien und Portiokarzinome entstehen im originären Plattenepithelbereich, 50 bis 55% innerhalb der Ektopie und Umwandlungszone und 10 bis 15% in der Endozervix.
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| Abb. 14: Lokalisation Cervikaler Intraepithelialer Neoplasien und Portiokarzinome. |
Der Abstrich kann nur dann aussagekräftig sein, wenn mit der Materialentnahme das gesamte Gebiet erfasst wurde, in dem sich Neoplasien entwickeln, d.h. nicht nur die gesamte Portiooberfläche, sondern auch der Zervikalkanal.
Ein aussagekräftiger Abstrich muss enthalten:
| originäre Plattenepithelzellen |
| Drüsenzellen aus der Endozervix und von der Ektopie und/oder |
| Zellen aus der Umwandlungszone |
| Die Abstrichentnahme hat unter Sicht zu erfolgen. Die Portio muss in Führungslinie gebracht werden, was durch Kippen des Speculum oder mit Hilfe eines gestielten Tupfers meistens leicht möglich ist. |
| Von der Portiooberfläche kann mit irgend einem Instrument problemlos Zellmaterial gewonnen werden. |
| Zur Entnahme aus dem Zervikalkanal wird vielfach noch ein Watteträger verwendet, der oft nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden kann und keine Direktabnahme garantiert. |
| Das SZALAY Cyto-Spatula entspricht den anatomischen Gegebenheiten der Portio. Es kann auch bei engem äusserem Muttermund in den Zervikalkanal eingeführt werden und erlaubt eine Direktentnahme sowohl von der Portiooberfläche als auch aus dem Zervikalkanal mit einem einzigen Instrument. |
Die Portio wird mit einem Speculum eingestellt und in Führungslinie gebracht. Die schlanke, 1,5 bis 2,0 cm lange Spitze des SZALAY Cyto-Spatula wird so hoch in den Zervikalkanal eingeführt, bis seine Schulter der Portiooberfläche vollständig anliegt. Nun wird das Cyto-Spatula unter sanftem Druck mehrmals um seine Achse gedreht. Bei weitem Muttermund ist er so zu führen, dass seine Spitze stets in Kontakt mit der Wand des Zervikalkanals bleibt.
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Abb. 15: Entnahme mit dem SZALAY Cyto-Spatula ermöglicht die Direktentnahme sowohl von der Portiooberfläche, als auch aus dem Zervikalkanal. Von den drei zur Verfügung stehenden Modellen (klein (Nr. 1), mittel (Nr. 2), gross (Nr. 2) soll stets das grösste verwendet werden, dessen Spitze eben noch in den Zervikalkanal eingeführt' werden kann. |
Abb. 16: Von der Portiooberfläche lässt sich mit einem Spatel problemlos Material entnehmen, während ein Watteträger oft nicht genügend hoch in den Zervikalkanal eingeführt werden kann (Direktentnahme nicht möglich). |
Bei der Abstrichentnahme kann es zu gering gradigen Sickerblutungen kommen, die sich durch betupfen mit Silbernitrat leicht stillen lassen.
Untersuchungen in der eigenen Praxis zeigten, dass der Watteträger bei Frauen bis zum 29. Altersjahr in 8,30% aller Fälle nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden konnte, der PIastikspatel nach SZALAY nur in 2,5%, bei 30 - 39-jährigen in 8,0% gegenüber 2,2% und bei 40 - 49-jährigen in 14,2% gegenüber 3,6%.
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00-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
70-99 |
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WT |
8.4% |
8.0% |
14.2% |
24.3% |
58.8% |
79.3% |
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SzS |
2.5% |
2.2% |
3.5% |
8.8% |
14.0% |
17.1% |
Tabelle 2: Häufigkeit in der das Instrument (WT=Watteträger / SzS = SZALAY Cyto-Spatula) nicht in den Zervikalkanal eingeführt werden konnte in Altersgruppen zu 10 Jahren.
Die Qualität des Abstrichmaterials hat sich seit 1980, als der Watteträger durch den Szalay Spatel ersetzt wurde, deutlich verbessert und ergab im Durchschnitt konstantere Resultate. Die Anzahl Abstriche mit nicht repräsentativem Material ist von 0,7 % auf 0,30Zo abgesunken, die mit nur bedingt repräsentativem Material von 14,7% auf 9,1%.
Die Aufschlüsselung der Abstrichqualität getrennt nach Gynäkologen und Allgemeinpraktikern zeigte, dass die Abstriche von Fachärzten für Gynäkologie qualitativ nicht wesentlich besser waren, als Abstriche von Allgemeinpraktikern.
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Qualität Material 1976 - 1980 |
Facharzt Gyn. |
Allgemeinpraktiker |
Total |
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repräsentativ |
85.9% |
81.5% |
84.6% |
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nur bedingt repräsentativ |
13.5% |
17.5% |
14.7% |
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nicht repräsentativ |
0.6% |
1.0% |
0.7% |
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Qualität Material 1981 - 1994 |
Facharzt Gyn. |
Allgemeinpraktiker |
Total |
|
repräsentativ |
91.2% |
88.2% |
90.6% |
|
nur bedingt repräsentativ |
8.5% |
11.3% |
9.1% |
|
nicht repräsentativ |
0.3% |
0.5% |
0.3% |
Tabelle 3: Qualität des Materials 1976-1980 (279‘414 Abstriche) und 1981-1995 (1 132 692 Abstriche) getrennt aufgeschlüsselt nach Gynäkologen und Allgemeinpraktikern.
Die Qualität der Abstriche variiert von Entnehmer zu Entnehmer. Das Spektrum reicht von optimalem bis zu nicht repräsentativem Material. Jeder Entnehmer hat seine eigene "Handschrift".
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Qualität Material 1981 - 1994 |
Minimum |
Maximum |
Durchschnitt |
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repräsentativ |
78.8% |
98.5% |
91.2% |
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nur bedingt repräsentativ |
20.5% |
1.5% |
8.5% |
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nicht repräsentativ |
0.7% |
0.0% |
0.% |
Tabelle 4: Unterschiede in der Qualität des Einsendematerials von 30 Gynäkologen mit mehr als 100 Abstrichen pro Monat.
Zur Abstrichentnahme muss ein Instrument verwendet werden mit dem in einem einzigen Arbeitsgang sowohl von der Portiooberfläche als auch aus dem Zervikalkanal direkt abgestrichen werden kann.
Um gut erhaltene Zellen zu erhalten muss die Abstrichentnahme unter tauglichen Bedingungen durchgeführt werden.
In Anwesenheit einer massiven Entzündung bzw. von Atrophie mit zähflüssigem Vaginalinhalt sind die Zellen oft stark degenerativ verändert und schwer beurteilbar Die Abstrichentnahme soll auf eine zweite Sitzung, nach Entzündungsbehandlung bzw. nach Aufbau mit lokaler Oestrogenapplikation, verschoben werden.
| Erhaltungszustand der Zellen |
| Vitale Zellen sind in der Regel gut erhalten. Der Kern mit seiner Chromatinstruktur und das Zytoplasma lassen sich deutlich sehen. |
| Eine Entzündung führt zu Epithelschädigung und Zelldegeneration- Dabei treten im Zytoplasma und an den Kernen unspezifische Veränderungen auf. |
| Parallel dazu kommt es zu regenerativ-reparativen Vorgängen mit erhöhter biologischer Aktivität. Es erscheinen unreife Zellen im Abstrich, die ebenfalls unspezifische Veränderungen aufweisen. |
| Dadurch können gutartige Zellen ein nahezu bösartiges Aussehen erhalten, während die Malignitätskriterien neoplastischer Zellen sich verwischen. |
| Im Extremfall sind die Epithelzellen von nicht epithelialen entzündlichen Elementen dermassen überlagert, dass sie kaum mehr zu sehen sind. Die zytologische Beurteilung wird dadurch stark erschwert oder unmöglich. |
| Plattenepithelzellen sind gegenüber äusseren Einflüssen relativ widerstandsfähig. Ihre Anfälligkeit ist umgekehrt proportional zu ihrem Differenzierungsgrad. Oberflächen- und Intermediärzellen sind in der Regel auch bei massiver Entzündung gut erhalten, unreife Zellen weisen oft massive Degenerationserscheinungen auf. Bedenke: Tumorzellen sind oft undifferenzierte Zellen und gehen leicht in Degeneration über. |
| Zylinderepithelzellen haben eine nur geringe Zellresistenz. Sie sind im Abstrich oft degenerativ verändert, was ihnen ein vielfältiges Bild verleiht. Häufig findet man von ihnen lediglich nackte Kerne. |
Die Zytologie ist die universellste und zuverlässigste Methode zur Erfassung von Vor- und Frühstadien des Collumcarcinoms. Anders liegen die Verhältnisse bei sichtbarem Tumor oder Ulcus- Die Resultate der Zytologie sind infolge entzündlicher und nekrotischer Veränderungen an der Tumoroberfläche oft unbefriedigend. Detritus, Fibrin, nekrotisches Material, Granulozyten und Erythrozyten beherrschen oft das Abstrichbild dermassen, dass auf Malignität hinweisende Zellen kaum zu erkennen sind. Es handelt sich in diesen Fällen meistens um klinisch manifeste und von Auge oder zumindest in der Kolposkopie sichtbare Veränderungen. Sie sind durch eine Biopsie abzuklären.
Diese sind im Hinblick auf die Krebsvorsorge ungeeignet. Mit der Abstrichentnahme soll, falls keine besondere Indikation vorliegt, zugewartet werden bis zum Wiedereintritt der Menses.
Die Abstrichentnahme hat unter "tauglichen Bedingungen" zu erfolgen.
Wie gut die Zellen sichtbar sind hängt von den Bedingungen ab unter welchen der Abstrich entnommen, weitgehend aber auch davon wie das Material ausgestrichen wurde.
Durch Oberlagerung werden diagnostische Zellen "maskiert" und lassen sich kaum erkennen. Diese Gefahr besteht v a. in zellreichen entzündlichen Abstrichen mit reichlich Granulozyten, Fibrin, Detritus, Exsudat und anderen störenden Elementen oder in Präparaten mit zu dick ausgestrichenem Material.
| Beim Ausstreichen soll der Spatel flach auf den Objektträger gelegt und das Zellmaterial durch einen oder mehrere Striche horizontal über seine gesamte Länge dünn und gleichmässig, möglichst in eine Schicht ausgestrichen werden. |
| Schleimschlieren müssen über die Kante des Objektträgers abgewischt werden. |
| Frisches Blut stört die Beurteilung nicht sofern das Material sachgerecht entnommen und ausgestrichen wurde. |
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| Abb. 16. - Das Abstrichmaterial von Zahn (Zervikalkanal) und Zunge (Portiooberfläche) wird durch mehrere zarte Striche von der beschrifteten Seite her über die gesamte Länge des Objektträgers dünn und gleichmässig ausgestrichen. |
Der Entnehmer soll sich nach dem Ausstreichen vergewissern, dass sich genügend Material auf dem Objektträger befindet. Ist dies nicht der Fall, so soll der Spatel erneut ausgestrichen oder ein zweiter Abstrich angefertigt werden.
Bedingung für aussagekräftige Abstriche ist, dass das Zellmaterial dünn und gleichmässig ausgestrichen und sofort fixiert wird.
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Die Zellen schrumpfen bei
Austrocknung und verändern ihr Aussehen. Deshalb muss der Objektträger,
unmittelbar nachdem das Material ausgestrichen ist, zur Fixation in eine
Küvette eingetaucht und mindestens eine halbe Stunde in der
Fixationslösung belassen werden. Fixation von mehreren Stunden, ja Tagen
schadet dem Präparat nicht.
Sofern die Küvette immer verschlossen wird, kann die Fixationslösung mehrere Tage verwendet werden.
Abb. 16: Küvette mit Fixationslösung |
| Fixation |
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Als Fixationsmittel bevorzugen wir die Fixationslösung nach DELAUNAY: -Alkohol abs. / Aceton aa 500 ml., -Acid. trichloracet. sol 1 mol. 1 ml. , |
| Es kann auch Aethylalkohol 96°fn verwendet werden. |
| Bei Verwendung eines Fixationssprays ist darauf zu achten, dass der Spray aus einer Entfernung von mindestens 15 cm von der Seite her auf das Präparat aufgesprüht wird. |
Die konventionelle Abstrichentnahme ist einfach und durchaus imstande optimales Material zu liefern, sofern folgende Bedingungen erfüllt sind: