.... Fortsetzung von Einleitung Zytodiagnostik
Zur Abstrichentnahme muss ein Instrument verwendet werden das erlaubt genügend diagnostische Zellen zu gewinnen (Abbildung 8).
Watteträgerentnahme: Wird zur Materialentnahme ein Watteträger verwendet, so werden nur Zellen abgewischt, die bereits abgeschilfert oder im Begriffe sind sich aus dem Epithelverband zu lösen. Zudem bleibt ein grosser Teil der Zellen in der Watte gefangen und gelangt nicht auf den Objektträger d.h. der Materialverlust ist gross. Die Zellzahl im Abstrich ist oft gering und der Erhaltungszustand der Zellen unbefriedigend.
Spatelentnahme: Wird das Material mit einem festen Gegenstand, d.h. einem Spatel, und unter Anwendung sanften Druckes direkt vom Ort der Läsion abgestrichen, werden stets auch vitale Zellen aus dem Epithelverband gewonnen. Dabei kommt zugute, dass die Zellkohäsion innerhalb einer neoplastischen Veränderung geringer ist als im normalen Gewebe. Auch aus einem kleinen neoplastischen Bezirk werden unverhältnismässig mehr atypische Zellen gewonnen, als aus dem umgebenden gesunden Epithel. Die relative Zahl pathologischer Zellen wird hoch sein. Die Zahl atypischer Zellen im Abstrich wächst mit der flächenhaften Ausdehnung der Läsion, die in direkter Beziehung zu ihrem Schweregrad steht- Es ist zu erwarten, dass die Zahl diagnostischer Zellen mit der Schwere der Läsion zunimmt.
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| Abb. 8: Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zu Abstrichentnahme mittels Spatel bei Carcinoma in situ. | |
Wir konnten anhand von 300 gleichzeitig mit beiden Methoden entnommenen Abstrichen nachweisen, dass mit einem Spatel entnommene Abstriche zellreicher waren, und auch besser erhaltene Zellen enthielten. Die Spatelentnahme ist der Watteträgerentnahme deutlich überlegen.
| Für die Erkennung neoplastischer Veränderungen ist eine leicht forcierte Abstrichentnahme von nicht zu unterschätzender Bedeutung. Dies trifft vor allem für Neoplasien mit Verhornungstendenz an ihrer Oberfläche zu, da die Hornschicht die Exfoliation von Tumorzellen aus der Tiefe verhindert (Abbildung 9 und 10). Diese Grenze kann nur mit dem Cyto-Spatula überwunden werden. |
| Zudem sind bei invasiven Karzinomen die oberflächlichen Schichten oft nekrotisch und mit Entzündungselementen bedeckt, so das nur bei forcierter Abstrichentnahme gut erhaltene diagnostische Tumorzellen gewonnen werden können (Abbildung 11). |
| Beimengungen von frischem Blut stören die Abstrichbeurteilung nicht, sofern das Material sachgerecht entnommen wurde und dünn und gleichmässig abgestrichen ist. |
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| Abb. 9: Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zur Abstrichentnahme mittels Spatel bei verhornender schwerer Dysplasie. | |
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| Abb. 10:
Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zu Abstrichentnahme
mittels Spatel bei verhornendem invasivem Plattenepithelkarzinom.
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| Abb. 11:
Abstrichentnahme mittels Watteträger im Vergleich zur Abstrichentnahme
mittels Spatel bei invasivem Plattenepithelkarzinom mit nekrotischen und
entzündlichen Oberflächenveränderungen.
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Die Epitheloberfläche von Vagina und Portio, aus der Plattenepithelzellen ins Vaginalsekret abgeschilfert werden, ist um ein Vielfaches grösser, als die flächenhafte Ausdehnung einer neoplastischen Veränderung. Auch wenn aus einem neoplastischen Bezirk deutlich mehr Zellen abgeschilfert werden als aus gesundem Gewebe wird die relative Zahl diagnostischer Zellen relativ gering sein (Tabelle 1).
| Im Normalfall werden die abgeschilferten Zellen durch die Selbstreinigung der Scheide eliminiert, das Vaginalsekret ist nicht vermehrt. |
| Bei ausgesprochener Gestagenwirkung und ganz besonders in Anwesenheit einer Entzündung ist das Vaginalsekret vermehrt und bedeckt die Vaginalwände und die Portiooberfläche. Die Abstriche sind ausgesprochen zellreich. Sie enthalten massenhaft nicht diagnostische Elemente und nur sehr wenig diagnostische Zellen (Abbildungen 12A und 12B). |
| Dieser Fehler kann leicht eliminiert werden, wenn reichlich vorhandenes Vaginalsekret vor der Abstrichentnahme mit einem Tupfer vorsichtig von der Portiooberfläche entfernt wird. |
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Entnahmeinstrument |
Watteträger |
Spatel |
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Portio |
Portio |
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+ Vaginalsekret |
gereinigt |
+ Vaginalsekret |
gereinigt |
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normale Zellen |
+++++ |
++ |
+++++ |
+++ |
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atypische Zellen |
+ |
+ |
++ |
+++ |
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relative Zahl |
sehr gering |
gering |
gering |
gross |
Tabelle1: Menge normaler und atypischer Zellen bei Watteträgerentnahme und Spatelentnahme bei mit Vaginalsekret bedeckter Portio und von Vaginalsekret gereinigter Portio.
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| Abb. 12: Zahl
diagnostischer Zellen im Abstrich bei Watteträgerentnahme und bei
Spatelentnahme vor Entfernung vermehrten Vaginalsekrets von der
Portiooberfläche.
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| Abb. 13: Relative Zahl diagnostischer Zellen im Abstrich bei Watteträgerentnahme und Spatelentnahme nach Entfernung vermehrten Vaginalsekrets von der Portiooberfläche. | |
| Im Abstrich finden sich hunderttausende normaler Plattenepithelzellen, mehr oder weniger reichlich Endozervixzellen und Metaplasiezellen, Transsudat, Zervixschleim, Leukozyten und evtl. Blut. Die Zahl atypischer Zellen ist meistens deutlich kleiner |
| Da beim Ausstreichen nur ca.- 10 bis 20% des Materials auf den Objektträger gelangen, kann es vorkommen, dass nur sehr wenig oder überhaupt keine diagnostischem Zellen auf das Präparat gelangen. Dies wird um so eher der Fall sein je geringer die Zahl diagnostischer Zellen im ursprünglichen Material war. |
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Das Fehlen oder eine ungenügende Zahl diagnostischer Zellen in einem falsch
negativen Abstrich kann zwei Ursachen haben: 1. einen Entnahmefehler im engen Sinn, d.h. die entscheidende Stelle wurde bei der Materialabnahme nicht abgestrichen. 2. einen Präparationsfehler: Bei der Materialabnahme wurden wohl diagnostische Zellen gewonnen - diese sind jedoch beim Ausstreichen in nur sehr geringer Zahl oder überhaupt nicht auf den Objektträger gelangt. |
Deshalb ist es wichtig, dass bei der Entnahme möglichst reichlich Zellen aus einer evtl. vorhandenen Läsion gewonnen werden und dass das gesamte Instrument sorgfältig über die ganze Fläche des Objektträgers ausgestrichen wird.
Um genügend diagnostische Zellen zu gewinnen muss